עבודה של שנים עם צוותים מטפלים ומנהלים במערכות הבריאות, מגלה מארג מורכב של מגוון פערים, המכבידים על העשייה הרפואית היום יומית, ומגדילים באופן ניכר את הסיכונים.
ניתן לדמות את רוב הפערים הללו למלכודות או בורות, שהנפילה לתוכם היא רק שאלה של זמן.
קיימים סוגים שונים של פערים, כגון:
האירוע החריג: נער נבדק במיון בשעות הלילה על ידי רופא מתמחה תורן ילדים.
תורן הילדים שוחח טלפונית עם תורן א.א.ג., ובהתאם לבקשתו, נשלח הנער לצילום צוואר, לפני הבדיקה על ידי תורן א.א.ג. הצילום פוענח על ידי רופא מתמחה תורן דימות, ובאבחנה הממוחשבת נרשם: אפיגלוטיס מאוד מעובה. למרות חומרת האבחנה, תורן הדימות לא יצר קשר עם אף אחד מהרופאים. הנער נבדק על ידי תורן א.א.ג., שקבע שמדובר במחלה ויראלית, המליץ על טיפול באינהלציה, והחזיר את הנער למיון ילדים.
תורן הילדים ותורן א.א.ג. לא עיינו בצילום הרנטגן או בפענוח.
הנער שוחרר לביתו. מספר שעות לאחר מכן התמוטט הנער, ובהמשך נפטר.
ההליכים המשפטיים בעקבות האירוע החריג:
תביעת נזיקין: משפחת הנער הגישה תביעת נזיקין כנגד בית החולים, לקבלת פיצוי כספי.
ועדת בדיקה מטעם משרד הבריאות קבעה, בין היתר:
קובלנות משמעתיות מטעם משרד הבריאות כנגד שלושת הרופאים המעורבים: כנגד שלושת הרופאים המעורבים – תורן הילדים, תורן א.א.ג. ותורן הדימות – הוגשו קובלנות משמעתיות על ידי משרד הבריאות. שלושת הרופאים הורשעו בעבירה של גילוי חוסר יכולת ורשלנות חמורה במילוי תפקידם כרופאים מורשים. רישיונו של רופא הילדים לעסוק ברפואה הותלה למשך שישה חודשים, רישיונו של רופא א.א.ג. הותלה למשך שנה, ורישיונו של רופא הדימות הותלה לחודש אחד – במסגרת הסדר טיעון.
במסגרת הנימוקים להתליית רישיונם של הרופאים, נכתב בין היתר:
ביחס לרופא הילדים ורופא א.א.ג. – התעלמותם של שני הרופאים מתוצאות הצילום, אי עריכת בדיקה עם סיב אופטי, ושחרור הנער לביתו "כלאחר יד" – מצביעים על חוסר יכולת בסיסית ורשלנות רבתי, שלא לומר פזיזות ועצימת עיניים, מצד שני הרופאים גם יחד. מדובר ברשלנות רפואית מקצועית מהדרגה הגבוהה ביותר, אשר אין ספק כי ביתר תשומת לב היה ניתן לבצע בנער אינטובציה, ובכך קרוב לוודאי להציל את חייו. התנהלותם של שני הרופאים מתקרבת לא במעט, לעבירה פלילית של גרימת מוות ברשלנות.
ביחס לרופא הדימות – מעשיו של הרופא עולים כדי התרשלות חמורה בפן המקצועי, ויש בהם כדי לפגוע באמון הציבורי במקצוע הרפואה וברשויות הבריאות.
ערעורם של רופא הילדים ורופא א.א.ג. לבית המשפט המחוזי – נדחה, ובין היתר נקבע:
*כל הדוגמאות הן בהשראת אירועים חריגים ברפואה, שאירעו בישראל בשנים האחרונות, כל הפרטים המזהים הושמטו או שונו
הקטנת מגוון הפערים חשובה מאוד להגברת הבטיחות, לשיפור האיכות ולמניעתם של אירועים רפואיים חריגים. על מנת שניתן יהיה להקטין את הפערים באופן אפקטיבי, חשוב לחזק את המנהיגות והדוגמא אישית, על מנת להחליש את הציניות והספקנות. לא ניתן לסגור לחלוטין את כל הפערים הללו, ובוודאי שלא ביום אחד, אבל אפשר להקטין אותם באופן משמעותי. לעיתים קרובות ניתן להשיג צמצום פערים ניכר תוך ביצוע שינויים קטנים, כגון:
הקטנת פערים היא אחד מ-3 היעדים של המודל האינטגרטיבי, הנגזרים ממטרתו הראשונה של המודל: מניעת אירועים חריגים ברפואה. שני היעדים האחרים הנגזרים ממטרה זו הם: צמצום סיכונים ומקסום התועלת מאירועים רפואיים חריגים.
למודל 4 תחומי פעילות הפועלים באופן אינטגרטיבי, משלב:
יעד זה של המודל – הקטנת פערים, מושג בעיקר הודות לשני תחומי הפעילות הראשונים: ייעוץ פרואקטיבי והעברת הכשרות מודולריות. יחד עם זאת, יתרונו הייחודי של המודל הוא בהיותו אינטגרטיבי, דהיינו פועל בשילוב, של כל 4 תחומי הפעילות, באופן מחזורי. כל מידע וכל תובנה המופקים במסגרת כל אחד מ-4 תחומי הפעילות של המודל, מוטמעים ומיושמים מיד בכל 4 תחומי הפעילות, לטובת השגת כל יעדיו ומטרותיו של המודל, בתהליך רצוף ועקבי של שיפור מתמיד. באופן זה, גם פעילויות הנעשות בעקבות אירועים חריגים, כגון: מזעור נזקים, ייצוג אנשי צוות והנהלות ומקסום התובנות והתועלת, מנוצלות במקביל גם לצורך הקטנת פערים, במטרה למנוע את האירועים החריגים של מחר.
עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי, למעלה מ-20 שנות ניסיון בניהול סיכונים ברפואה, קידום בטיחות הטיפול, שיפור איכות במערכות בריאות, אחריות מקצועית ברפואה ואספקטים רבים ומגוונים נוספים, בתחום המדיקו-לגאלי.
