ככל שהאירוע החריג מדווח בסמוך יותר למועד התרחשותו (או גילויו), וככל שההתמודדות עמו מתחילה מוקדם יותר- כך היא אפקטיבית יותר. ככל שמתרחקים ממועד האירוע, כך הולכות ומצטמצמות האופציות לצמצום נזקיו של האירוע החריג. בנוסף, גם האפשרויות להפיק תועלת מהאירוע החריג נפגעות, ככל שהדיווח אודות האירוע החריג מתעכב.
אירוע חריג הוא כל אירוע שאינו רצוי ואינו צפוי. השאלה האם האירוע החריג הוא תוצאה של רשלנות מקצועית או לא, אינה רלוונטית לנושא הדיווח. לעיתים קרובות, בסמוך להתרחשותו של האירוע החריג, קשה לדעת, אם מדובר באירוע חריג הנובע מרשלנות מקצועית או לא – אך שאלה זו אינה חשובה כלל בשלב זה. בכל מקרה של אירוע חריג כדאי לדווח על האירוע באופן מידי, ולהתחיל לטפל בו בהקדם האפשרי.
תועלת רבה ניתן להפיק גם מדיווחים אודות כמעט אירועים חריגים ברפואה (Near Miss). כמעט אירוע חריג הוא אירוע שלא נגע במטופל, למשל: התרופה השגויה נעצרה בטרם הגיעה אל המטופל. לעיתים קרובות, רק המזל הטוב הוא שמנע מכמעט אירוע להפוך לאירוע חריג, ואפילו לאירוע חריג עם נזק משמעותי (אירוע זקיף).
"אוצר מושלם": אני נוהגת לכנות כמעט אירוע חריג כ"אוצר מושלם" – איש לא נפגע, והרווחנו היום הזדמנות פז, לאתר את נקודות התורפה של המערכת ולתקן אותן, בטרם יגרמו נקודות תורפה אלו לאירוע חריג של ממש, עם נזקים.
האירוע החריג:
אברהם אושפז בטיפול נמרץ, וחובר למכשיר פריזמה. לקראת תום משמרת הלילה, נתקלה האחות המופקדת על הטיפול באברהם, במכשיר הפריזמה בטעות. בעקבות זאת החל המכשיר לצפצף. ניסיונותיה של האחות לאתחל את המכשיר מחדש ולתקן את פעילותו לא הועילו. בנוסף, לא הצליחה האחות לקבל עזרה של ממש מאנשי צוות אחרים שהיו במחלקה אותה עת.
אברהם איבד דם רב, ונזקק להחייאה. לאירוע היתה השפעה קשה גם על האחות (הנפגע השני), וגם על רבים מצוות המחלקה (המעגל השלישי).
בעקבות האירוע החריג:
מונתה ועדת בדיקה מטעם משרד הבריאות, אשר קבעה, בין היתר:
מומלץ להצמיד למכשירים דרכי תקשורת לטכנאים, למתן ייעוץ מידי במצבי חירום.
*כל הדוגמאות הן בהשראת אירועים חריגים ברפואה, שאירעו בישראל בשנים האחרונות, כל הפרטים המזהים הושמטו או שונו
אירוע חריג ברפואה עלול לגרום לנזקים רבים, במישורים שונים, כולל נזקים שעלולים להמשך זמן רב: נזקי גוף ונפש למטופלים, נזקי גוף ונפש למטפלים – הנפגע השני והמעגל השלישי, נזקים משפטיים, נזקים כלכליים, פגיעה בתדמית הציבורית של יחידים ושל ארגונים, עיכובים וקלקולים תפעוליים, פגיעה בעבודת הצוות, בתפיסת התפקיד, בנכונות לקיחת אחריות ועוד. הודות לניסיון רחב והכרות מעמיקה עם מערכות הבריאות, לאחר אירוע חריג ניתן לעשות הרבה לטובת מזעור ניכר של נזקים אלו, ואת חלקם ניתן אפילו למנוע כליל. בין היתר, בעזרת ביצוע פעולות ממוקדות, הקפדה על עשייה מתואמת במספר חזיתות בקביל, מקסום התועלת מהאירוע וכדומה.
בנוסף למזעור נזקים לאחר אירוע חריג, כמעט תמיד, ניתן להפיק תועלת רבה מאירוע חריג. כן, כן, קראתם נכון. תועלת! האירוע החריג והתקופה שלאחריו, הם הזדמנות טובה וייחודית, להפיק לקחים, לבצע שינויים בסדרי העדיפויות, להפגין מנהיגות ולתת דוגמא אישית, לשפר את התרבות הארגונית, לחזק את התדמית האישית והארגונית, להשפיע על סדר היום המוסדי או אפילו הארצי ועוד ועוד. אנשי צוות והנהלה רבים, קנו את עולם, הודות לפעילותם והצטיינותם בעקבות אירוע רפואי חריג.
בדומה להתמודדות עם קובייה הונגרית, לכל פעולה או העדר פעולה לאחר אירוע חריג, יש השפעות והשלכות במימדים רבים. התמודדות אפקטיבית עם אירוע חריג מצריכה עשייה מקבילה במספר חזיתות. מדוע בעצם ההתמודדות עם אירוע חריג היא כה מורכבת? ראשית, משום שלרוב, הגורמים לאירוע החריג, אינם מקריים וחד פעמיים, אלא נעוצים עמוק במדיניות המוסד הרפואי ונורמות ההתנהגות שבו (גורמי השורש). שנית, משום שהשלכותיו של אירוע חריג, ולו אירוע בודד, עלולות להשפיע על חלקים רחבים של המוסד הרפואי, שהוא לעיתים מוסד גדול ומורכב ממילא. על כן אין זה מפתיע, שניסיון להתמודד עם אירוע חריג והשלכותיו, תוך ראייה צרה וקצרת טווח, מוליד לעיתים קרובות יותר בעיות מפתרונות. התמודדות אפקטיבית ויעילה עם אירועים חריגים ברפואה, מותנית בראייה רחבה ובעשייה אינטגרטיבית.
המודל האינטגרטיבי לניהול סיכונים ברפואה פותח על בסיס עבודה של שנים עם חלקיה השונים של מערכת הבריאות, והיכרות מעמיקה עם חוזקותיה ואתגריה.
מטרתו העיקרית השנייה של המודל היא התמודדות אפקטיבית עם אירועים רפואיים חריגים, כשהם מתרחשים. מטרתו העיקרית הראשונה של המודל היא מניעת אירועים רפואיים חריגים.
לצורך השגת המטרה של התמודדות מיטבית עם אירועים חריגים ברפואה, פועל המודל להשגת 2 יעדים בשטח:
ייחודו של המודל ויתרונו הגדול טמונים בהיותו אינטגרטיבי, דהיינו משלב 4 תחומי פעילות:
האפקטיביות של כל אחד מ-4 תחומי הפעילות מתעצמת בזכות אינטגרציה, שילוב, של כל 4 תחומי הפעילות, הפועלים יחד באופן מחזורי, משלימים זה את זה ומחזקים זה את זה.
כל מידע וכל תובנה המופקים במסגרת כל אחד מ-4 תחומי הפעילות של המודל, מוטמעים ומיושמים מיד בכל 4 תחומי הפעילות, בתהליך רצוף ועקבי של שיפור מתמיד.
גם פעילויות הנעשות במסגרת ניהול הסיכונים הפרואקטיבי – לצורך מניעת אירועים חריגים, כגון: העברת הכשרות מודולריות לאנשי צוות והנהלה, פעולות הנעשות למען צמצום הסיכונים, והקטנת הפערים בשטח – כל אלו מנוצלות במקביל גם להכנת השטח להתמודדות אפקטיבית עם אירועים חריגים עתידיים. בזכות הכנה זו קל יותר ויעיל יותר להתמודד עם האירועים החריגים כשהם מתרחשים, למזער את נזקיהם של האירועים בכל החזיתות, ולמקסם את התועלת שניתן להפיק מהם, במטרה למנוע אירועים עתידיים נוספים. זו המשמעות המעשית של מעגל השיפור המתמיד.
עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי, למעלה מ-20 שנות ניסיון בניהול סיכונים ברפואה, קידום בטיחות הטיפול, שיפור איכות במערכות בריאות, אחריות מקצועית ברפואה ואספקטים רבים ומגוונים נוספים, בתחום המדיקו-לגאלי.
