דילוג לתוכן

צוות ניהול סיכונים והבטחת איכות

מדוע חשוב שההתמודדות עם אירועים רפואיים חריגים תהיה אינטגרטיבית?

האתגרים והדרישות עמן מתמודדים המוסדות הרפואיים השונים, הולכות ומתרבות עם השנים. הפער בין המשאבים  לצרכים – הולך וגדל. מוסדות רפואיים בכל הגדלים, מתמודדים עם חסרים ודרישות התייעלות. לכן, כל המוסדות הרפואיים אינם יכולים להרשות לעצמם, שלא לנצל כל הזדמנות ואפשרות, לטובת למידה, שיפור איכות ובטיחות, צמצום סיכונים, שיפור הדימוי הציבורי וחיסכון בעלויות הכרוכות באירועים חריגים.   

העולם בו אנו חיים הופך יותר ויותר תחרותי, דיגיטלי ושקוף. בעולם כזה, מי שלא משקיע בצמצום סיכונים, הקטנת פערים, מקסום תועלת וחיזוק התרבות הארגונית  – נשאר מאחור או פשוט נכחד. העקרונות ידועים. השאלה היא: איך מתרגמים את העקרונות לשפת המעשה, באופן שיגדיל את ההישגים בשטח וישמר אותם לאורך זמן, ולא חלילה יגרום לנזקים נוספים?

ההתמודדות עם אירועים חריגים, היא מורכבת, ומשולה להתמודדות עם קובייה הונגרית – נדרשת עבודה מול מספר חזיתות במקביל, ולאורך זמן. מורכבות זו היא הסיבה לכך, שהתמודדות מקטעית (סגמנטלית) עם האתגרים שמציבים אירועים חריגים, מייצרת יותר בעיות מפתרונות. התמודדות אפקטיבית ויעילה עם אתגר האירועים החריגים ברפואה, מותנית בראייה רחבה ובעשייה אינטגרטיבית.


דוגמא לאירוע רפואי חריג ולהשלכותיו:

האירוע החריג: מטופל התקבל למרפאה, שם נפל ונפגע. נפילתו הפתיעה את אנשי הצוות, הוא לא סומן ולא טופל כמי שמועד לנפילות.   

בעקבות האירוע החריג: האירוע דווח, ובעקבותיו בוצע בירור של האירוע, הועברו הכשרות וחודדו הנהלים הנוגעים למניעת נפילות. המטופל הגיש תביעה כנגד המרפאה.

השפעות האירוע החריג והשלכותיו על הנעשה בשטח: בקרב הצוות המטפל במרפאה, גבר מאוד החשש מפני נפילה של מטופלים. בעקבות חשש זה החלו אנשי הצוות לסמן את רב הפונים למרפאה,  כמצויים בסיכון גבוה לנפילה, אך מצד שני, לא התייחסו למטופלים אלו כמי שאכן מצויים בסיכון גבוה לנפילות. מצב זה, לא רק שלא הקטין את הסיכונים לנפילות ולתביעות, אלא אף הגדיל אותם.

מה ניתן ללמוד מאירוע רפואי חריג זה?

טיפול מקטעי (סגמנטלי) באירוע חריג עלול לא רק שלא לפתור בעיות אלא אף ליצור בעיות חדשות. על מנת לצמצם סיכונים באופן אפקטיבי ובאמת להקטין את הפערים בשטח, נדרשת עשייה אינטגרטיבית, משולבת.  העשייה האינטגרטיבית מבוססת על הכרות עם הנעשה בשטח ומתחת לפני השטח, ועל מיפוי ההזדמנויות והאתגרים שיצר האירוע החריג – בטווח המיידי ובטווח הרחוק.

*כל הדוגמאות הן בהשראת אירועים חריגים ברפואה, שאירעו בישראל בשנים האחרונות, כל הפרטים המזהים הושמטו או שונו


באלו אתגרים והזדמנויות נעזרים במודל האינטגרטיבי I.M.A.S.H, לצורך מניעה והתמודדות עם אירועים רפואיים חריגים?

דוגמאות לייעוץ לניהול סיכונים פרואקטיבי

  • מיפוי וניתוח של סיכונים קיימים
  • מיפוי וניתוח של סיכונים צפויים בעקבות שינויים עתידיים
  • נהלים: מיפוי פערים/ תאום/ שינוי/ גיבוש/ ביטול
  • הכנות למדידות וביקורות – פנים וחוץ
  • יישום והטמעה של חוקים ונהלים
  • הסקת מסקנות אופרטיביות מדיווחים
  • ניתוח פערים בתרבות הארגונית וצמצום הפערים
  • ביצוע שינויים מידתיים בעקבות אירועים וכמעט אירועים
  • הטמעה יעילה ובטוחה של טכנולוגיות חדשות
  • חיזוק ממשקים בין יחידות
  • שיפור התקשורת בין אנשי הצוות ובין אנשי הצוות למטופלים
  • שמירה על הרצף הטיפולי
  • חיזוק התפיסה התהליכית
  • שיפור חווית המטופל והמטפל כאחד
  • הכנת חומרים כתובים לשימוש הצוות והמטופלים
  • הסקת מסקנות מעשיות מפסקי דין, ומפשרות

דוגמאות לייעוץ לניהול סיכונים ריאקטיבי

  • מזעור נזקים בכל החזיתות
  • שמירה על המוטיבציה, המורל, עבודת הצוות ותפיסת התפקיד, לאחר אירוע חריג
  • בחינה אינטגרטיבית של השלכות השונות של האירוע וההליכים הצפויים
  • ניסוח דיווחים ותגובות, תוך שמירה על אחידות מסרים
  • ליווי הליכי בדיקה ובירור פנימיים
  • הכנה וייצוג בהליכי בדיקה ובירור חיצוניים
  • ייעוץ בתיקי תביעה
  • ביצוע הערכת סיכונים של פוטנציאל התביעה
  • ניתוח השלכות רוחביות של פשרה

דוגמאות להכשרות מודולריות לצוותי הבטחת איכות וניהול סיכונים:

  • ניהול סיכונים: כלים שימושיים בשגרה ובשעת משבר
  • התמודדות עם אירועים חריגים בטווח הארוך
  • מנהיגות – מקדמת את איכות ובטיחות הטיפול
  • עבודת צוות אפקטיבית ותקשורת יעילה
  • הנפגע השני והמעגל השלישי
  • למידה מאירועים רפואיים חריגים וכמעט אירועים
  • למידה מערכתית – איך עושים את זה?
  • העשייה הרפואית/סיעודית דרך עיני בתי המשפט – מסקנות אופרטיביות
  • נהלים: על הנייר ובשטח – מצא את ההבדלים
  • חידושי פסיקה רלוונטיים לפי דיסציפלינות טיפוליות
  • מפגשי רב שיח, לקידום הטיפול בנושא נבחר, תוך שיתוף הדדי בניסיון ובפתרונות

למידע נוסף אודות מגוון ההכשרות – לחצו כאן. 

ייצוג

  • ייצוג צוותים והנהלות רפואיות בפני ועדות בדיקה ובירור למיניהן בעקבות אירועים חריגים ברפואה

למידע נוסף אודות ייצוג – לחצו כאן.

טופס הערות לעמוד