למוסדות וארגונים רפואיים מארג מאפיינים ייחודי, שאינו קיים במוסדות וארגונים אחרים, למשל:
מאפייני העובדים: מגוון הולך וגדל של מקצועות ותחומי מומחיות, הנדרשים לשתף פעולה בזמן אמת, לעבוד כצוות, ולחלק ביניהם את האחריות לטיפול.
מאפייני הלקוחות: קהל מטופלים עצום; תחלופת מטופלים גבוהה; שונות גדולה בין המטופלים ושונות גדולה בצרכי המטופלים; המטופלים נמצאים לרב במצב של חולשה או משבר; פערים גדולים בין המטופלים לעובדים בכל הנוגע לידע המקצועי ולשליטה על תהליכי העבודה.
מאפייני תשתית וכלי עבודה: מחסור – פער הולך וגדל בין המצוי לנדרש בכל הנוגע לתשתית; ידע מקצועי הגדל במהירות; סביבת עבודה מסוכנת לעובדים ולמטופלים, בגין סיכונים שהם חלק בלתי נפרד מהתשתית וכלי העבודה.
מאפייני תהליכי העבודה: עיקר העבודה נסב סביב היקר והרגיש מכל: גופם, נפשם ורווחתם של המטופלים; תהליכי העבודה כפופים לכללים קפדניים של הנחיות, פרוטוקולים ואתיקה מקצועית; קצב מהיר של הכנסת טכנולוגיות חדשות, שהצוות נדרש להכיר ולהתרגל אליהם; המערכת הרפואית גדלה באופן עקבי ומתפצלת ליחידות רבות; תהליכי העבודה הופכים מורכבים יותר ויותר; הפערים גדלים, הסיכון לנפילה בין הכיסאות גדל; התקשורת בין המטפלים לבין עצמם ובין המטפלים למטופלים הופכת לחשובה מתמיד ולמורכבת מאי פעם; השמירה על הרצף הטיפולי היא קריטית ומאתגרת; ועוד.
מאפייני החשיפה התקשורתית: מאחר והמערכת הרפואית אמונה כאמור על היקר לנו מכל – בריאותם ושלמות גופם ונפשם של המטופלים, הרי שהמערכת מושכת באופן קבוע את תשומת ליבו של הציבור ושל כלי התקשורת בכל הרמות: תקשורת ארצית, מקומית ורשתות חברתיות. באופן טבעי וצפוי, מקרים טראגיים ומקרים חריגים מושכים את לב הציבור הרבה יותר ממקרים שגרתיים.
מארג מאפיינים ייחודי זה מעצים מצד אחד את הקושי למנוע אירועים רפואיים חריגים ולהתמודד עימם כשהם קורים, ומנגד – מעצים את החשיבות והצורך במניעה אפקטיבית של אירועים חריגים ברפואה ובהתמודדות אופטימאלית עימם. זאת מאחר, וההפסדים הנגרמים בהעדר השקעה במניעה והתמודדות עם אירועים חריגים ברפואה הם אדירים – למטופלים, לצוות ולמערכת הרפואית כולה.
בנוסף על מאפיינים ייחודיים אלו של עולם הרפואה ככלל, הרי שקיימת שונות גדולה מאוד במאפיינים אלו בין המוסדות הארגונים הרפואיים הספציפיים: מוסד רפואי הממוקם במרכז הארץ לעומת מוסד רפואי הממוקם בפריפריה, מחלקה חדשה לעומת מחלקה ותיקה, שונות במבנה הארגוני של מוסדות רפואיים, שונות ביכולות התקציביות שלהם ועוד. הבדלים אלו בין הארגונים הרפואיים באים לידי ביטוי גם בהבדלים בגורמי השורש לאירועים החריגים. כלומר, בארגונים רפואיים שונים, יש סיבות שונות לאירועים חריגים, אפילו מדובר באותו סוג של אירוע חריג. לדוגמא: לאירוע חריג של טעות במתן תרופה, יכולים להיות גורמי שורש שונים בארגונים שונים – ועל כן ההתמודדות עימם ודרכי המניעה יהיו שונים בין ארגון רפואי אחד לאחר.
האירוע החריג: מטופלת עברה ניתוח אורולוגי אלקטיבי, אותו ביצע אורולוג בכיר, שעובד בבית החולים באופן חלקי. הניתוח היה כרוך בדמם רב. לאחר הניתוח, התלוננה המטופלת על כאבים ברגלים והפסיקה להפריש שתן, ובהמשך איבדה את התחושה ברגליים. בהעברה לטיפול נמרץ, אובחן לראשונה העדר דפקים בפמורליס. בטיפול נמרץ ניתן טיפול תומך בלבד. המטופלת טופלה בדיאליזה, מבלי שנבדקה הסיבה לאנוריה. במשך 24 שעות לא נבדקה המטופלת על ידי אורולוג. פצע לחץ שהופיע בעכוז לא יוחס לאיסכמיה. בהמשך בוצע CTA שגילה חסימה של האאורטה הבטנית. המטופלת נפטרה.
בעקבות האירוע החריג: מונתה ועדת בדיקה של משרד הבריאות.
מסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות היו, בין היתר:
המבנה הייחודי של כל ארגון רפואי ויחידה רפואית, על עוצמותיו וחולשותיו, יוצר מארג אתגרים והזדמנויות הייחודי לו. שונות זו בין המוסדות הרפואיים חייבים לקחת בחשבון בכל הנוגע להתמודדות עם אירועים רפואיים חריגים – מניעתם והטיפול בהם. למוסדות שונים או למחלקות שונות, יש להתאים פתרונות שונים לאותו האתגר או הבעיה, בהתחשב במאפייניהם הייחודיים. פתרון המתאים למחלקה אחת, עלול במחלקה אחרת לא רק שלא לפתור את הבעיה, אלא אף ליצור בעיות חדשות.
למידע נוסף אודות מגוון ההכשרות – לחצו כאן.
למידע נוסף אודות ייצוג – לחצו כאן.
עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי, למעלה מ-20 שנות ניסיון בניהול סיכונים ברפואה, קידום בטיחות הטיפול, שיפור איכות במערכות בריאות, אחריות מקצועית ברפואה ואספקטים רבים ומגוונים נוספים, בתחום המדיקו-לגאלי.
