אירועים חריגים ברפואה – בין שהם תוצאה של רשלנות מקצועית ובין שאינם כאלה – הם חלק משגרת העבודה בכל מחלקה או מרפאה, כמו שתאונות דרכים הם חלק משגרת התחבורה. אך כמו תאונות דרכים, גם אירועים חריגים ברפואה אינם גזירת גורל, וניתן לעשות הרבה על מנת לצמצם את תדירות התרחשותם ואת חומרת תוצאותיהם.
על מנת לעשות זאת, נדרש הרבה מעבר לידע מקצועי קליני. נדרשים גם יכולת ניהול עצמית, יכולת עבודה בצוות, תפיסת תפקיד רחבה, תרבות ארגונית נכונה בכל הנוגע לדיווחים ולמידה מטעויות וכמעט טעויות, הנהגה המתבססת על מתן דוגמא אישית, אמון בין אנשי הצוות לאנשי ההנהלה ועוד ועוד.
הטמעה, חיזוק ושימור של יכולות חיוניות אלו הם אינטרס עליון של כל אחד מאנשי הצוות וההנהלה, מאחר והם תנאי בסיסי למניעה של אירועים חריגים, צמצום חומרת תוצאותיהם והתמודדות נכונה עם השלכותיהם, בכל החזיתות. דוגמא לאירוע רפואי חריג ולהשלכותיו:
האירוע החריג:
שרה – אחות במשמרת לילה במחלקה לטיפול נמרץ ילדים.
רבקה – אחות אחראית משמרת לילה במחלקה לטיפול נמרץ ילדים.
רחל – אחות אחראית משמרת ערב במחלקה לטיפול נמרץ ילדים.
לאה – אחות אחראית מחלקת טיפול נמרץ ילדים.
אסתר – אחות ראשית בבית החולים.
לקראת תום משמרת לילה, נתנה שרה לתינוקת אנטיביוטיקה בעירוי IV, בהתאם לתכנית הטיפול. בסיום מתן האנטיביוטיקה נדרשה שטיפה של מערכת העירוי.
שרה לקחה מזרק מוכן, אשר היה בעמדת התרופות, מתוך הנחה כי מדובר במזרק שהכינה רבקה. שרה חיברה את המזרק לעירוי, מבלי שבחנה כראוי את הכיתוב על המזרק ומבלי לוודא מה הוא מכיל.
בדיעבד הסתבר כי המזרק הכיל תמיסת אשלגן וסומן במדבקה לבנה עם הכיתוב KCL, ללא פרטי מטופל כלשהו. התברר כי מדובר במזרק שנותר ללא שימוש עוד ממשמרת הערב, המשמרת בה היתה רחל אחות אחראית משמרת.
תוך מספר דקות נצפו במוניטור הפרעות קצב, ואחר כך דום לב. למרות מאמצי ההחייאה התינוקת נפטרה.
הצעדים המשמעתיים שננקטו על ידי המרכז הרפואי בעקבות האירוע:
שרה: הורחקה ממחלקת טיפול נמרץ ילדים למשך שנה, הועברה למחלקה פנימית.
סמכויותיה כאחות הוגבלו – נשללה סמכותה לחלק תרופות, להיות אחראית משמרת ועבודתה התנהלה בפיקוח אחות ראשית.
שרה בחרה להרחיק עצמה ממקצוע הסיעוד למשך 7 שנים, עד ששבה אליו.
רבקה: קבלה התראה חמורה, לא שובצה כאחראית משמרת במשך שלושה חודשים.
רחל: קבלה נזיפה חמורה.
לאה: נדרשה להגיש נהלים חדשים.
עמדת וועדת המשמעת שדנה בקובלנה כנגד שרה:
מודל הגבינה השוויצרית או אפקט כדור השלג המתגלגל
ניתן להסביר אירוע טראגי זה באמצעות מודל הגבינה השוויצרית – התוצאה הסופית התאפשרה בשל כשל, "חור" בכל אחת משכבות ההגנה, בכל אחת מהאחיות המעורבות. לו אחת מהאחיות היתה נוהגת אחרת, ניתן היה למנוע את כל האירוע. דרך שניה להסביר את האירוע היא באמצעות אפקט כדור השלג המתגלגל– התהליך מתחיל בקטן, אך תוך זמן קצר צובר תאוצה ונפח, עם פוטנציאל נזק אדיר.
*כל הדוגמאות הן בהשראת אירועים חריגים ברפואה, שאירעו בישראל בשנים האחרונות, כל הפרטים המזהים הושמטו או שונו
אחד הכלים החשובים ביותר במניעת אירועים חריגים, ובעצירתו של אפקט כדור השלג הוא שאלה אחת, שכל איש צוות וכל איש הנהלה צריכים לשאול את עצמם על בסיס יומי:
מה אני יכול/ה לעשות היום,
עם הכלים שכבר יש לי ומהמקום שבו אני נמצא/ת?
על מנת למנוע אירועים חריגים, לטובת עצמי, שאר אנשי הצוות, המטופלים והארגון הרפואי כולו?
שימו לב: השאלה אינה מתייחסת כלל למה הוא/היא/הם יכולים לעשות, אלא השאלה מופנית אך ורק כלפי עצמנו. כמו כן, השאלה אינה מתייחסת לכלים/תקציב/דרגה וכו' שחסרים לנו כרגע, אלא מתמקדת במה שיש וכבר עומד לרשותנו. לעיתים קרובות, לא צריך יותר מזה.
למידע נוסף אודות מגוון ההכשרות – לחצו כאן.
למידע נוסף אודות ייצוג – לחצו כאן.
עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי, למעלה מ-20 שנות ניסיון בניהול סיכונים ברפואה, קידום בטיחות הטיפול, שיפור איכות במערכות בריאות, אחריות מקצועית ברפואה ואספקטים רבים ומגוונים נוספים, בתחום המדיקו-לגאלי.
