דילוג לתוכן

צוות פארא-רפואי

אירועים חריגים בטיפולים פארא-רפואיים

המקצועות הפארא-רפואיים כוללים שורה ארוכה של בעלי מקצוע: טכנאי הדמיה, עובדי מעבדה, מרפאים בעיסוק, יועצים גנטיים, פיזיותרפיסטים,  קלינאי תקשורת, דיאטנים, עוזרי רופא ועוד ועוד. הצוות הפארא-רפואי הוא חלק גדול וחשוב מהרצף הטיפולי, התורם תרומה משמעותית לאיכות התוצאה הטיפולית. לאנשי צוות פארא-רפואה ניסיון רב באבחון בעיות רפואיות, ואף באיתור הזדמנויות לשיפור הטיפול.

יחד עם זאת, אנשי צוות פארא-רפואה מתמודדים על בסיס יום יומי עם אתגרים רבים בעבודתם, הנובעים בין היתר: ממשקי העבודה עם אנשי צוות אחרים; מקשיים בתקשורת בין מטפלים שונים ובין מטפלים למטופלים; מנהלים סותרים ובלתי מעודכנים; מהגדרות תפקיד ואחריות בלתי אחידות ובלתי עקביות; מקשיים בשמירה על הרצף הטיפולי וכדומה. אתגרים אלו הופכים את אנשי הצוות הפארא-רפואי לחשופים לטעויות ותקלות בעבודתם, בדיוק כמו כל המטפלים האחרים.     

דוגמא לאירוע רפואי חריג ולהשלכותיו:

האירוע החריג: מטופלת בטיפולי הפרייה חוץ גופית הגיעה למכון הפריון לצורך החזרת עוברים לרחם. המטופלת שוכבת על כיסא המטופלות, האמבריולוג מעביר את העוברים אל רופא, והרופא מחדיר את העוברים אל הרחם. לפתע מתברר כי חלה טעות בזיהוי, וכי העוברים שהוכנסו אל רחמה של המטופלת, שייכים למעשה למטופלת אחרת, שגם היא היתה מתוכננת להחזרת עוברים באותו יום.
האירוע דווח מיד. הצוות שוחח עם שתי המטופלות המעורבות. העוברים היקרים נשטפו מרחמה של המטופלת ואבדו. 

בעקבות האירוע

  • שונו וחודדו נהלי העבודה במכון הפריון.
  • הוגשה תביעה בנזיקין על ידי המטופלת נגד מכון הפיריון.
  • מונתה ועדת בדיקה על ידי משרד הבריאות, לבחינת תהליך העבודה ואיתור נקודות הכשל.
  • האירוע זכה לחשיפה תקשורתית ארצית.
  • לאירוע היו השלכות נמשכות.

מה ניתן ללמוד מאירוע רפואי חריג זה?

טעויות הנוגעות לזיהוי מטופלים, שמירה על רצף טיפולי, תיאום בין סוגי טיפולי שונים וכדומה – הם דוגמאות לאחד האתגרים הגדולים של מערכות הבריאות בישראל – אתגר התקשורת. תקשורת בין מטפלים שונים של אותו מטופל, ותקשורת בין המטופל לבין כל מטפליו.

ככל שמתרבים המקצועות במערכת הבריאות, וככל שהמערכת מתפצלת ליחידות רבות ושונות, כך גדל ומתעצם אתגר התקשורת. כל מקצועות הבריאות מתמודדים עם אתגר התקשורת, גם המקצועות הפארא-רפואיים.

מדובר באתגר מורכב, המהווה את סיבת השורש לאירועים חריגים רבים ברפואה. ניתן לעשות הרבה מאוד – גם עם המשאבים הקיימים – לטובת צמצום הסיכונים והקטנת הפערים, הנוגעים לאתגר התקשורת. הצעד הראשון לכך, הוא הסתכלות על המערכת באופן אינטגרטיבי (משולב), ולא באופן מקטעי (סגמנטלי).


*כל הדוגמאות הן בהשראת אירועים חריגים ברפואה, שאירעו בישראל בשנים האחרונות, כל הפרטים המזהים הושמטו או שונו


באלו אתגרים והזדמנויות נעזרים במודל האינטגרטיבי I.M.A.S.H, לצורך מניעה והתמודדות עם אירועים רפואיים חריגים?

דוגמאות לייעוץ פרואקטיבי

  • מיפוי וניתוח של סיכונים קיימים או סיכונים צפויים בעקבות שינויים
  • נהלים: מיפוי פערים/ ביצוע תיאומים/ ביטול ועדכון
  • חיזוק ממשקים בין יחידות
  • שיפור התקשורת בין אנשי הצוות ובין אנשי הצוות למטופלים
  • הסקת מסקנות אופרטיביות מדיווחים
  • הסקת מסקנות אופרטיביות מפסקי דין
  • חיזוק התרבות הארגונית
  • שיפור הכתיבה ברשומה – להוציא את העיקר מהתפל, להקלה על העבודה השוטפת
  • הבהרת גבולות האחריות של כל מקצוע והגברת שיתופי הפעולה בין המקצועות
  • הכנות למדידות וביקורות – פנים וחוץ
  • יישום והטמעה של חוקים ונהלים
  • ניתוח פערים בתרבות הארגונית וצמצום הפערים
  • מתן ייעוץ כללי תחת חיסיון עו"ד-לקוח
  • ביצוע שינויים מידתיים בעקבות אירועים וכמעט אירועים
  • הטמעה יעילה ובטוחה של טכנולוגיות חדשות
  • שמירה על הרצף הטיפולי
  • חיזוק התפיסה התהליכית של פעילות המחלקה/יחידה/מכון
  • שיפור חווית המטופל והמטפל כאחד
  • הכנת חומרים כתובים לשימוש הצוות והמטופלים

דוגמאות לייעוץ ריאקטיבי

  • התמודדות אפקטיבית לאחר אירועים חריגים ומזעור נזקים בכל החזיתות, בטווח המיידי ובטווח הארוך
  • שמירה על המוטיבציה, המורל, עבודת הצוות ותפיסת התפקיד, לאחר אירוע חריג
  • בחינה אינטגרטיבית של השלכות השונות של האירוע וההליכים הצפויים
  • ניסוח דיווחים ותגובות, תוך שמירה על אחידות מסרים
  • ליווי הליכי בדיקה ובירור פנימיים
  • הכנה וייצוג בהליכי בדיקה ובירור חיצוניים
  • ייעוץ בתיקי תביעה

דוגמאות להכשרות מודולריות לצוותים פארא-רפואיים:

  • ניהול סיכונים: כלים שימושיים בשגרה ובשעת משבר
  • התמודדות עם אירועים חריגים בטווח הארוך
  • מנהיגות – מקדמת את איכות ובטיחות הטיפול
  • עבודת צוות אפקטיבית ותקשורת יעילה
  • הנפגע השני והמעגל השלישי
  • למידה מאירועים חריגים וכמעט אירועים
  • למידה מערכתית – איך עושים את זה
  • נהלים: על הנייר ובשטח – מצא את ההבדלים
  • מפגשי רב שיח, לקידום הטיפול בנושא נבחר, תוך שיתוף הדדי בניסיון ובפתרונות

למידע נוסף אודות מגוון ההכשרות – לחצו כאן. 

ייצוג

  • ייצוג צוותים והנהלות רפואיות בפני ועדות בדיקה ובירור למיניהן בעקבות אירועים חריגים ברפואה

למידע נוסף אודות ייצוג – לחצו כאן.

טופס הערות לעמוד